Inschrijfformulier

Onze praktijk staat open voor nieuwe patiënten. Met het onderstaande inschrijfformulier kunt u zich inschrijven.

Als u meerdere personen inschrijft, gebruik dan per persoon één inschrijfformulier.

Breng na inschrijving graag ook uw vorige huisarts op de hoogte dat u zich bij onze praktijk heeft ingeschreven. De overdracht van uw dossier vindt pas plaats als u uw vorige huisarts op de hoogte heeft gebracht.

Wij zullen daarna contact met u opnemen.

 

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

"* " geeft vereiste velden aan
Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Delen medische gegevens

Deelname Landelijk Schakelpunt (LSP)(Vereist)
De artsen en apotheek willen jou de juiste medicijnen kunnen geven en de beste zorg. Daarom willen ze jouw medische gegevens met andere zorgaanbieders kunnen delen.
Lees altijd eerst de Informatiefolder LSP voordat u toestemming geeft.

Geeft u toestemming dat de huisartsenpraktijk uw belangrijkste medische gegevens elektronisch (via het LSP) mag uitwisselen met andere zorgverleners?
DD slash MM slash JJJJ
Kies de huidige datum om de inschrijving meteen in te laten gaan of kies een datum in de toekomst.